Trascrizione del video
Bentornati nel nostro spazio dedicato alla salute. Oggi ci occuperemo di colangite biliare primitiva. Stiamo parlando di una malattia rara autoimmune che colpisce i piccoli dotti biliari del fegato, compromettendo il funzionamento di questo importante organo. Si tratta di una patologia che riguarda in Italia all'incirca 20.000 persone, prevalentemente donne in età adulta. E pur essendo una malattia cronica, può essere gestita con terapie adeguate — e di questo parleremo proprio oggi.
Però proprio perché rara è poco conosciuta: questo cosa comporta? Che se ne parla poco e che spesso i pazienti non vengono seguiti adeguatamente, e soprattutto la diagnosi non arriva in maniera tempestiva. E sappiamo che una diagnosi precoce, soprattutto per una patologia rara come la colangite biliare primitiva, è fondamentale.
Oggi come sempre proveremo ad accendere un riflettore su questa condizione, e soprattutto ci interrogheremo su quelle che potrebbero essere le possibili soluzioni per garantire una presa in carico del paziente tempestiva, al fine di garantire loro una vita migliore.
Tutto questo chiaramente non lo farò da sola, ma lo farò accompagnata dai nostri ospiti, che vado subito a presentarvi. Iniziando dal presidente dell'associazione pazienti, Ivo Gardini. Benvenuto.
Grazie, grazie mille per l'invito.
E ancora con noi Elena Malavasi, componente della Commissione Affari Sociali della Camera. Benvenuta.
Grazie.
E accanto all'onorevole Malavasi, abbiamo Elena Murelli, segretario di presidenza del Senato. Benvenuta.
Grazie.
E infine il nostro clinical expert, il professor Umberto Vespasiani, professore associato di medicina interna presso l'Università Campus Biomedico di Roma e componente del Comitato e coordinatore dell'Associazione Italiana Studio del Fegato. Benvenuto.
Allora professore, parto subito dalle basi. La colangite biliare primitiva: cos'è e soprattutto quali sono i primi sintomi che non devono essere sottovalutati?
Innanzitutto è una malattia rara, quindi una malattia che colpisce per definizione meno di 50 soggetti su 100.000 abitanti della popolazione generale. Cos'è una malattia autoimmune? Significa che il nostro organismo, in alcuni contesti, per una predisposizione genetica e l'esposizione ad alcuni fattori ambientali, scatena una reazione di aggressione contro qualcosa che è nostro: in questo caso, i piccoli dotti biliari. L'infiammazione dei dotti biliari nel tempo porta un'alterazione della composizione della bile, ad un fenomeno che è chiamato colestasi. E questo — come in tutte le malattie di fegato, indipendentemente dall'eziologia — porta un danno cronico, in questo caso ai piccoli dotti biliari, per poi evolvere verso la formazione di una cicatrice, la fibrosi, fino alla cirrosi — la complicazione della malattia di fegato.
I sintomi delle volte sono del tutto assenti, purtroppo, come succede per molte malattie di fegato. Quando presenti, più specificamente associati a questa malattia, sono la stanchezza — una stanchezza inspiegabile rispetto a quella che abbiamo avuto esperienza in precedenza nella nostra vita, perché tutti noi in qualche modo l'abbiamo sperimentata in qualche momento — e il talvolta ancora più specifico, se vogliamo, il prurito. Il prurito che è tipico delle malattie con la colestasi, che quando presente ha un impatto molto importante sulla qualità della vita. Talvolta più presente sul palmo delle mani o al livello dei piedi, della pianta dei piedi, però in altri casi molto diffuso, che poi può impattare significativamente con la capacità anche di riposarsi durante la notte. Ed è un prurito che viene descritto tipicamente come un prurito che non viene raggiunto dal grattamento più profondo: qualcosa di veramente difficile da eliminare anche facendo stile delle iniettate di grattamento.
Ci sono delle analisi che si possono fare per individuare questa patologia?
Sì, diciamo che per fortuna gli enzimi epatici normalmente, quando la malattia è presente, sono alterati. In particolare gli enzimi di colestasi: quindi non solo le transaminasi, ma anche la fosfatasi alcalina e la gamma glutamil transferasi sono gli enzimi tipicamente alterati in condizioni di colestasi. E poi abbiamo per fortuna un marcatore che è molto — noi diciamo — sensibile e specifico per questa malattia, che sono gli anticorpi anti-mitocondrio. È sensibile: quasi sempre presenti quando c'è la malattia. È specifico: quando ci sono gli anticorpi anti-mitocondrio normalmente c'è la malattia.
Grazie. Presidente Gardini, l'associazione pazienti si occupa di malattie del fegato. Come cambia la vita di un paziente affetto da colangite biliare primitiva e quali percorsi diagnostici si trova oggi ad incontrare?
Ma dunque, tanto dobbiamo dire che il 90% sono donne: donne in età lavorativa, donne spesso madri. E quindi va posta un'attenzione particolare, perché la donna è il motore della famiglia, e quindi quando una donna si trova in difficoltà, tutta la famiglia si trova in difficoltà.
Ora io ho fatto due trapianti di fegato e conosco questi sintomi: la stanchezza da fegato malato e il prurito. Sono terribili perché il prurito non ti fa addormentare. La stanchezza: ti alzi già stanca la mattina. E per una donna che deve affrontare tutto il carico — diciamo — di madre, di lavoratrice, di quello che è, è veramente difficile. Quindi quando ci sono farmaci che possono alleviare questa sintomatologia, è già un grande successo in termini di miglioramento della qualità della vita.
Per quanto riguarda l'empowerment del paziente attraverso la diagnosi: io non credo sia possibile fare per questa malattia uno screening di massa, perché bisogna fare screening a tutte le malattie — c'è un discorso di costo-efficacia. Però noi stiamo finanziando un bellissimo progetto dove 10.000 famiglie sono state stratificate con un piccolo algoritmo che si chiama FIB-4 — è basato su transaminasi e piastrine — ed è eccezionale: il 25% circa ha problemi di fegato, da lievi fino a gravi come la cirrosi. Molti erano inconsapevoli, e l'identità è tutto. Ma c'è fegato da virus, da steatosi, da alcol, da malattie rare e da altre cause. Io penso che bisogna iniziare a pensare a una prevenzione a tutto tondo sull'epatologia, sulle malattie del fegato, e lì andiamo a pescare anche le malattie rare.
Onorevole Malavasi — promotrice dell'intergruppo parlamentare per la prevenzione e la cura delle malattie autoimmuni, nonché prima firmataria di un'interrogazione sulla colangite biliare primitiva, che è una patologia orfana di una rete sanitaria territoriale ed efficiente, un po' come avviene spesso per queste malattie. La disomogeneità territoriale non consente di garantire un accesso alle cure tempestivo. Ci racconta un po' la sua esperienza e il suo osservatorio, perché è stato così fondamentale attivare questo intergruppo e occuparsi di questa patologia?
Io penso che le motivazioni sono molteplici e le parole che i professori hanno ricordato adesso le sintetizzano: proprio perché è una malattia rara e quindi colpisce 30 persone su 100.000 — significa che in un territorio provinciale magari ci sono persone che si contano sulle dita di una mano che possono avere la stessa patologia. Quindi è anche molto difficile, da un lato, conoscerla, quindi il percorso di sensibilizzazione è molto difficile. Allo stesso tempo è anche difficile intercettarla, far sì che venga il dubbio di questa patologia in capo ovviamente al medico di medicina generale, che è il primo presidio per un paziente, ed è sicuramente molto più difficoltoso.
È un po' quello che capita per tutte le malattie rare. Per questo c'è bisogno di un'interconnessione nazionale e interregionale, attivando delle reti che possano — ovviamente anche utilizzando la digitalizzazione — mettere a sistema questi pazienti.
Io credo che su questo fronte si debba lavorare su due aspetti: da un lato la prevenzione, che parte da una buona educazione, da una buona campagna di sensibilizzazione. Allo stesso tempo bisogna che ripartiamo dai medici di medicina generale, perché la diagnosi ritarda un po' perché questi sintomi magari possono essere confusi con altri all'inizio. Non si individua subito lo specialista, o non si viene inviati in un centro specializzato. Questo porta a un allungamento dei tempi diagnostici, e quando poi si riesce ad avere la diagnosi definitiva, magari le condizioni sono già peggiorate.
Quindi il motivo della diagnosi precoce è proprio questo: intercettare precocemente, individuare una cura — ovviamente per fortuna disponiamo di qualche farmaco in più rispetto a qualche anno fa — e le cose sicuramente continueranno a migliorare. Perché l'obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e anche la durata della vita delle persone. Sapendo che è una patologia cronica, va tenuta sotto controllo proprio per evitare che si trasformi in cirrosi o in necessità di trapianto di fegato, che ovviamente è molto più complicato, ma che ha anche un costo sanitario enorme. Quindi è un campo dove dobbiamo migliorare la tempistica e la qualità di vita delle persone.
La diagnosi precoce può abbattere anche il costo sanitario in senso economico, e quindi far sì che un carico maggiore non gravi sul Servizio Sanitario Nazionale. La rete è indispensabile perché i pochi casi impongono comunque di lavorare insieme, proprio per supportare anche i professionisti e garantire che ci sia un invio mirato. Ovviamente è l'unico modo anche per superare le disuguaglianze territoriali, che oggi sono uno dei problemi della sanità nel nostro paese.
Senatrice Murelli: abbiamo detto all'inizio che non stiamo parlando di una malattia molto diffusa, è una malattia rara come ce ne sono tante altre. Ora, su questo, cosa sta facendo il Parlamento per promuovere iniziative di discussione e migliorare quello che è il percorso dei rapporti con questi pazienti, una volta che queste patologie vengono prontamente individuate?
Parlare di persone che hanno una malattia rara significa sicuramente garantire una condizione di dignità, di socialità e di equità a queste persone. E quindi non lasciarle da parte, ma prenderle in considerazione. Perché sia 20.000 come in questo caso o un po' di più, è importante garantire equità di accesso alle cure. È stato fatto con la legge 175 del 2001 e il Piano Nazionale per le Malattie Rare. Il problema è l'attuazione di tutti gli obiettivi che sono stati inseriti all'interno di questo piano nazionale.
Sicuramente c'è un percorso di diagnostica precoce, di diagnosi precoci, di screening: si parla di formazione. Però non solo per questo tipo di malattia rara, ma in generale un po' per tutte le malattie rare: le problematiche, le criticità ci sono. E come sottolineava anche la collega Malavasi, dobbiamo garantire equità delle cure su tutto il territorio nazionale. Ed è importante attuare questo piano nazionale delle malattie rare, in collaborazione con le società scientifiche, ma soprattutto con i medici di medicina generale. Perché è fondamentale andare a diagnosticare in modo precoce — sia attraverso screening, oppure come sottolineava anche il presidente Gardini, attraverso delle semplici analisi del sangue — andando a fare un monitoraggio della situazione clinica sanitaria del paziente stesso. Perché anche con piccoli costi di analisi, in questo caso del sangue, si può andare preventivamente a diagnosticare possibili problematiche che poi, come sottolineava anche la collega Malavasi, comportano dei costi sanitari maggiori.
Quello che sottolineo sempre io è: prevenire è meglio che curare. Quindi quello che vogliamo fare come Parlamento è investire di più nella prevenzione, partendo dalla diagnosi, partendo da attività di screening. Perché in questo modo riteniamo che sia il modo migliore per andare a intercettare preventivamente le condizioni di salute del paziente e andarlo ad assistere a 360 gradi, fino ad arrivare a quello che è il nostro obiettivo: la medicina personalizzata. Sicuramente quello che dobbiamo fare è supportare anche i pazienti stessi, con la reperibilità dei farmaci sul territorio nazionale — e questo è un altro problema fondamentale — e soprattutto mettere a disposizione gli ultimi farmaci innovativi. E questo è un altro tassello di criticità che emerge sempre di più.
Ora vengo un attimo da lei, presidente Gardini. C'è un dato che volevo condividere: è un tema di cui hanno parlato le nostre deputate, il tema della formazione. Perché le istituzioni possono far molto per avviare delle campagne di sensibilizzazione, cercare di individuare fondi per avviare delle campagne di screening. Però dall'altra parte c'è un tema di formazione dei medici di medicina generale. Come siamo messi per quanto riguarda la colangite biliare primitiva? Cosa le riportano i suoi associati su questo tema molto delicato?
Un medico di medicina generale non può conoscere qualunque indizio spia di qualunque malattia — diffusa o rara. Quindi è chiaro che ci vuole molta formazione. Ma questo non è il nostro compito principale: noi dobbiamo educare i pazienti. Quindi noi mettiamo in campo tutta una serie di attività per far crescere la consapevolezza nei pazienti. In questo senso facciamo molte attività: molti webinar, in un'altra fase abbiamo fatto un grande sondaggio su 300 pazienti — che è una cosa incredibile, essendo una malattia rara — abbiamo un forum di 1.500 pazienti iscritti, da lì ricaviamo anche cosa serve o non serve, il malcontento, il non malcontento, eccetera.
Ma poi c'è anche un tema — diciamo — di quello che può essere l'iter approvativo di questi farmaci, che ha un iter abbastanza particolare: c'è un'approvazione condizionata e poi c'è un'approvazione definitiva. In questo iter però noi, lo abbiamo criticato parecchio, perché per quanto riguarda tutti i farmaci per le malattie rare, a volte ci sono questi studi preliminari che non sono completi. Certo, non serve solo ascoltare molto i pazienti: ci sono i patient reported outcomes — "la tua qualità di vita sta cambiando o no?" — perché la qualità di vita in una patologia è fondamentale. Puoi anche fermare una malattia, puoi migliorarla clinicamente, ma puoi anche fermare gli effetti collaterali e migliorare la sintomatologia. Quindi bisogna capire: non c'è ancora questa cultura di ascoltare i pazienti. E poi c'è una rigidità troppo marcata su quello che è lo studio clinico iniziale.
E noi stiamo dicendo: ci sono attività che vanno modificate, vanno cambiate proprio per portare ai pazienti... Mettiamo una molecola che funziona solo su 2 pazienti su 10: vediamo una rimborsabilità parziale, per cui questi 2 pazienti per quale motivo dobbiamo negarla a tutti? Come successo recentemente con una molecola. Perché magari per gli altri 8 pazienti ci sono altre due molecole — una in commercio, una che sta arrivando — che potranno beneficiare. E quindi noi riusciamo a coprire il 100% dei pazienti. Dopo, i clinici potranno sperimentare, perché ogni paziente è diverso. E quindi bisogna modificare anche gli studi: dire "stop and go", cioè quando il farmaco non funziona ci fermiamo.
Al professor Vespasiani, a questo punto, il presidente Gardini ci ha indirizzato su quella che voleva essere la tematica della prossima domanda. Ovvero: abbiamo parlato della patologia, abbiamo parlato della sintomatologia. Adesso però concentriamoci su quelle che sono le cure. Allora, in tanto le chiedo: quali sono le soluzioni? E lo faccio perché ho notizie che l'ultima — diciamo l'unica — terapia disponibile è stata ritirata dal mercato, creando di fatto un vuoto. Ci sono delle alternative terapeutiche?
Sì. Ci sono degli aspetti importanti da sottolineare per questa malattia. Dalla fine degli anni '90 fino al 2000 circa, avevamo avuto solo un farmaco — che è l'acido ursodesossicolico — che è il trattamento di prima linea riconosciuto. È un farmaco in qualche modo in grado di impattare il decorso della malattia in una buona percentuale di questi pazienti — in maniera quasi risolutiva cioè, riportandola a livelli quasi normali in un sottogruppo di questi pazienti. Per quelli che non rispondono in maniera adeguata al farmaco, giustamente è stato detto anche dal presidente: era stata disponibile l'acido obeticolico. Adesso non dobbiamo discutere di questo farmaco — che aveva la capacità di impattare positivamente l'andamento della malattia in questo sottogruppo che non rispondeva all'acido ursodesossicolico. I problemi che hanno portato alla rimozione dal mercato sono un altro tema complicato che non possiamo discutere in questa sede.
Mi trovo molto d'accordo col presidente su una cosa che ha detto. Difatti, nell'anno prima, al Congresso europeo sull'epatologia tenuto ad Amsterdam, ci è stato un grande dibattito. Si dovrebbe cercare di arrivare alle autorità regolatorie e spiegare quale potrebbe essere, per le malattie rare, un modo migliore di dare un'approvazione definitiva al farmaco. Il farmaco in parte rallenta la progressione della malattia, ma non necessariamente in tutti gli altri farmaci ha un effetto sui sintomi e non necessariamente altera l'impatto della malattia. Vuol dire bloccare i sintomi: ci sono pazienti che rispondono biochimicamente ma la malattia ancora progredisce, ed altre situazioni.
Per fortuna, la rimozione di questo farmaco di seconda linea dal mercato è stata parallela alla disponibilità di nuove molecole. Due in particolare, che hanno un'azione simile ma con delle peculiarità proprie: una — il seladelpar — è praticamente appena disponibile come immissione in commercio. L'altra — l'elafibranor — è simile come meccanismo d'azione ma ha delle peculiarità ulteriori: un effetto, per esempio, sul prurito che la prima molecola non ha dimostrato con la stessa forza.
Comunque sia, quando parliamo di due farmaci di seconda linea, la disponibilità di una sola terapia di seconda linea vuol dire che se un paziente per un motivo o per un altro non tollera quel farmaco, non abbiamo alternative. La terapia per quel paziente in quell'istante è zero. Per noi in questo momento siamo stati orfani di una terapia di seconda linea per un breve periodo di tempo. Adesso abbiamo forte necessità di una ampia disponibilità di molecole in seconda linea. Sicuramente aspettiamo di avere tutto quello che è possibile avere, già dimostrato come efficace. Abbiamo anche fatto il punto sugli studi in corso. E come dicevo, in particolare sul prurito — che è il sintomo più fastidioso in questa malattia — non si può calmare con creme o altro. Quando è importante — perché non tutti i pazienti hanno prurito, però quando è importante — il prurito lo leggi sulla pelle del paziente, non lo leggi tanto nelle parole. Nel senso che le esperienze dirette delle pazienti che entrano nell'ambulatorio sono veramente condizioni tangibili di quello che vuol dire grattarsi tutta la notte. Quindi è qualcosa che merita al massimo dell'attenzione: va assolutamente affrontato, che è un sintomo veramente invalidante.
Torno dalle mie deputate. Allora, lo scorso dicembre sono entrati in vigore i nuovi LEA. Questo aggiornamento ha permesso di introdurre un nuovo nomenclatore che ha sostituito i due precedenti, che era in uso da oltre vent'anni. Ora, la tecnologia e l'innovazione, soprattutto in medicina, ci consentono di scoprire nuove malattie, ci consentono per fortuna di trovare nuove molecole per curare o gestire le malattie. Ora, in un contesto come quello della colangite biliare primitiva — che resta una di quelle patologie che resta esclusa dal nomenclatore — quanto è importante cercare di riuscire ad aggiornare questi LEA più velocemente possibile? Perché non va a passo con le scoperte scientifiche e terapeutiche. Il rischio qual è? Quello che i pazienti e i cittadini non possano essere sostenuti dal Servizio Sanitario Nazionale. Prima su questo, Murelli e Malavasi.
È assolutamente fondamentale. Nel 2025 — quasi 2026 — trovare un metodo per cui i LEA vengano aggiornati annualmente in modo regolare è la stessa cosa del nomenclatore tariffario. E anche le procedure di approvazione dei farmaci. Per quanto riguarda le procedure di approvazione dei farmaci, i tempi sono leggermente cambiati, sono diminuiti i tempi burocratici: i famosi 435 giorni di iter di approvazione dei farmaci in Italia sono un po' superiori rispetto alla media europea, però vengono rispettati — sono stati portati a 218. Quindi per quanto riguarda la parte burocratica sono sempre lunghi, ma per quanto riguarda i farmaci innovativi — in teoria i farmaci orfani, in teoria — sarebbero 100 giorni, ma ci sono farmaci innovativi orfani che non sono a disposizione del paziente dopo 100 giorni. Quindi già queste tempistiche vanno meglio regolate, e rispettate ancora di più. Perché se noi come legislatori scriviamo su carta che il farmaco orfano deve essere a disposizione sul mercato in 200 giorni, poi le tempistiche non vengono rispettate nella realtà regolatoria.
C'è un problema sicuramente di gestione e organizzazione che deve essere risolto. Quindi, oltre a presentare interrogazioni tutte le volte per segnalare queste problematiche — che purtroppo hanno maglie larghe — andrebbe un po' rivisto il sistema. Dall'altro punto di vista, per quanto riguarda il nomenclatore tariffario e l'approvazione dei LEA: come diceva lei prima, vengono scoperte nuove malattie, e ce ne sono tante che aspettano di essere riconosciute nei LEA. E in questo modo non si garantisce almeno il servizio minimo che spetta ad una persona nel sistema sanitario.
Sì, e abbiamo un sistema sanitario universalistico bellissimo, quindi in teoria garantiamo sistema sanitario a tutti. Ma purtroppo ci sono situazioni dove ci sono malattie — come questa, la colangite biliare primitiva — che non vengono riconosciute e non viene garantito il servizio sanitario minimo.
Malavasi?
Sì, questo aspetto mi fa molta rabbia devo dire. Perché abbiamo delle bellissime leggi — la senatrice Murelli citava la legge 175 del 2001 sulle malattie rare, che è una legislazione avanzata anche in Europa — ma dal 2020 non abbiamo ancora tutti i decreti attuativi. Cioè questo è una cosa veramente che grida un po' vendetta. Lo dico perché all'interno c'è anche una cosa molto importante che riguarda lo screening neonatale, che è un test che permette di diagnosticare alla nascita alcune malattie rare, anche molto gravi. Posso fare gli esempi della SMA o di tante altre che hanno bisogno di avere una cura nei primissimi giorni di vita. E oggi la cura c'è. E quindi lo screening neonatale può fare ovviamente il suo lavoro quando c'è, giustamente, la cura.
Però che nasca un bambino ogni 100.000 che ha una malattia rara — e questa diagnosi non venga fatta in tempo — questa cosa ovviamente non va bene, perché abbiamo perso e sprecato la vita delle persone. Io penso che uno stato moderno e anche democratico come il nostro non possa essere così lento e così burocratico.
Questa cosa impatta moltissimo sull'iter di autorizzazione dei farmaci: da quando parte l'iter europeo a quando arriva all'utilizzo nel paziente possono passare comunque due anni. Questa cosa ovviamente non va bene. C'è sicuramente bisogno di un cambiamento. Non che i farmaci non debbano essere validati, sicuri — su questo non ci mancherebbe altro. Però è veramente urgente accelerare un po' di più.
E devo dire che durante la pandemia abbiamo visto come siamo riusciti, lavorando insieme, ad arrivare ai vaccini con tempi molto più rapidi: un metodo di lavoro diverso, che ha funzionato, e quindi questo ci dà la speranza che si possa fare. Questo impatta moltissimo sull'autorizzazione dei farmaci, sui decreti attuativi che rendono inefficace la legge.
Noi discutiamo tantissime volte anche in Parlamento. Facciamo fatica a trovare le risorse. Ma le risorse che non hanno i decreti attuativi non possono essere utilizzate. Quindi diventa inefficiente anche il lavoro che comunque facciamo in Parlamento. Quindi quello che qua bisogna fare è riorganizzare il sistema-paese per rendere efficace, per far in modo che l'innovazione farmacologica venga messa a servizio dei cittadini in tempo reale — tra virgolette — sveltendo questi tempi. Perché non è possibile non riuscire ad utilizzare le risorse che ci sono, le terapie che ci sono — che sono terapie a volte anche salva-vita.
Io penso che praticamente ci vogliono — dovremmo tutti sentire un po' la responsabilità di ragionare su come fare a migliorare questi processi legislativi. Affinché dal Parlamento, alla parte tecnica che deve poi dare gambe e attuazione, si riesca comunque a fare presto.
Faccio un esempio molto concreto: il conto corrente oncologico è una cosa importante che abbiamo fatto insieme in Parlamento, in questa legislatura. Non ancora il decreto attuativo, ma li — e questo significa che la vita delle persone è appesa a un filo, perché non possono fare un mutuo, non possono avere un'assicurazione. La vita delle persone è preziosa, tutta, anche di una sola persona. Non ci abbiamo senso a non essere più responsabili per garantire davvero quella serietà e quella concretezza che questo paese merita.
Grazie mille ai nostri ospiti: grazie al presidente Ivo Gardini, e ancora al professor Vespasiani. Grazie alla senatrice Murelli e all'onorevole Malavasi. Grazie a voi per essere stati con noi. Noi, grazie come sempre alla nostra regia. Se volete, restate sintonizzati con la nostra programmazione.